Fiche de renseignement

ACM Maternelle (3-6 ans) (Accueil Collectif de Mineurs)

Renseignement concernant l'enfant

Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Lieu de naissance *
Sexe *
Adresse *
CP *
Ville *
Etablissement scolaire *
Classe *

Renseignement concernant le(s) parent(s)

Nom et prénom du Responsable 1 *
Nom et prénom du Responsable 2
Pour les parents divorcés ou séparés, autorisez-vous l’ex-conjoint à récupérer l’enfant ? *
Tel portable du Responsable 1 *
Tel portable Responsable 2
E-mail *
N° CAF
Quotient familial

Assurance

Nom compagnie d'assurance *
N°Adhérent *
Type de contrat *

Préciser les noms des personnes autorisées à récupérer l’enfant en votre absence

Personnes autorisées

Restrictions alimentaires et allergies

Autres
Allergies
Maladie

Autorisation parentale

Mon enfant est autorisé à partir seul après l’activité CLAS’

Mes abonnements

ℹ Les frais d’adhésion, d’un montant de 15 €, peuvent être réglés par virement bancaire, ou en espèces ou par chèque lors du dépôt des documents sur place par le parent.

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